深圳养老院瘫痪痴呆糖尿病老人入住悦年华颐养中心如实告知

深圳养老院瘫痪痴呆糖尿病老人入住悦年华颐养中心如实告知
姓名 性别 年龄 籍贯
居住情况 □住 □与配偶同住 □与子女同住 □与孙辈同住
入住原因 □生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾，要找护理养老机构
□生活能够自理，家中寂寞，要找护理养老机构
□其它原因（说明＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □洗澡
□上厕所 □行走 □家务 □购物

行为能力 □生活完够自理 □生活自理有点困难 □生活需要全护

既往病史 □心血管系统 □消化系统 □视力障碍 □泌尿系统 □神经系统 □恶性肿瘤 □甲肝 □丙肝 □梅毒 □艾滋□肺结核 □其它(说明＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)

功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍
□听力障碍 □咀嚼障碍 □睡眠障碍

类别 □公费 □统筹 □医保 □自费 □其它（说明＿＿＿＿＿＿）

经济状况 □护理养老费由本人承担 □护理养老费由本人及子女共同承担
□护理养老费由子女承担 □其它(说明＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)

护理级别 □自理 □半护理 □全护 □专护 口特护

特殊要求

入住日期 年 月 日
家属如实
告知义务 本家属承诺以上情况属实，若有隐瞒，深圳养老院悦年华颐养中心不承担任何法律责任。

家属承诺签名： 家属联系电话：</a></a>